2017年5月4日中午12点58分，江西富祥药业股份有限公司（以下简称富祥药业）废水回收车间废水除臭岗位一计量罐发生爆裂，造成1人死亡。事故发生后，景德镇市政府迅速成立了事故调查组，市安监局、市总工会、昌江区安监局、昌江区公安分局治安大队等单位派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、研究试验、专家论证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位概况
江西富祥药业股份有限公司成立于2002年3月，位于市昌江区鱼丽工业区2号，占地总面积15万平方米。截止2016年末，员工810人，公司以特色抗菌原料药及其中间体的研发、生产和销售为主业，主要包括舒巴坦系列、他唑巴坦系列的β-类酰胺酶抑制剂原料药及中间体，以及碳青霉烯类抗菌原料药及中间体等两大系列产品，设有TSD、TZB、美罗培南、亚胺培南、回收、SBA、PLA、废水处理车间等。
下设江西祥太制药有限公司等3个全资子公司及潍坊奥通制药有限公司1家控股子公司，是国家高新技术企业，江西省级技术开发中心。公司于2015年12月22日在深圳证券交易所创业板挂牌上市。
（二）事故车间及废水除臭岗位有关工艺简介
富祥药业废水回收车间是应环保要求对废水进行处理再排放。该车间分三个班，每班8-9人，车间分为上下两层，废水除臭岗位1人，在二楼进行进料作业。
废水除臭岗位工艺流程简介：反应釜通过管道打入104车间废水四千升，打开真空阀和进料阀，将计量罐抽真空抽入35KG的双氧水（其中每桶（蓝色塑料桶）双氧水规格为25KG），抽料管为硬皮管，离地40-50公分。关闭真空阀，打开2个放料阀，开启反应釜搅拌，双氧水放完后关闭放料阀和进料阀，在常温常压下反应1.5h，取样用淀粉碘化钾试纸判断反应釜内反应物是否反应完全，反应完全后一般反应釜内双氧水会过量，再用敞口金属桶取6.5KG焦亚硫酸钠固体和25KG水配置焦亚硫酸钠溶液，通过焦亚硫酸钠专用真空泵抽入反应釜以消除釜内过量的双氧水，焦亚硫酸钠溶液抽料处与双氧水抽料处相隔6米左右，反应完后，再取样直至淀粉碘化钾试纸不变色，证明釜内已无双氧水后，蒸馏前沸，回收乙酸乙酯。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2017年5月4日12时58分，富祥药业废水回收车间废水除臭岗位操作工胡纲用真空抽取双氧水到计量罐后，双氧水计量罐突然发生爆裂，爆裂产生的碎片击中胡纲头部，导致头部受伤，后经抢救无效死亡。
（二）事故救援情况
事故发生后，富祥药业立即开展救援，第一时间启动公司级应急救援预案，医疗救护组立即组织现场抢救，并在第一时间将伤者送至景德镇市第二人民医院全力抢救；疏散警戒组疏散现场无关人员，限制人员和车辆的进出，保护事故现场，切断现场动力源，对现场危险物料进行处置，避免次生伤害的发生。接到事故报告后，市安监局、市总工会、昌江区公安分局治安大队、昌江区安监局等有关部门立即赶赴现场处置，检查事故现场安全状况，防范发生次生事故。
（三）事故现场情况介绍
经事故调查组赴现场认真查看，现将事故现场情况简介如下：事发车间大部分窗户玻璃破损，车间内少量管线断开、变形，设备基本未受到影响，未导致其他人员受伤，也未影响到周边车间。爆裂的双氧水计量罐大小100L，材质s31603，已炸裂成数块碎片，计量罐设有真空阀（PP）、进料阀（316L）、2个放料阀（316L），事后现场调查发现进料阀和2个放料阀都呈关闭状态。真空阀已炸碎，无法判断事发时的开启状态。
三、事故伤亡情况及直接经济损失
事故共造成1人死亡，死者：胡纲，男，汉族，44岁，身份证号360203197301031016。户籍所在地：江西省景德镇市西郊街道。
据初步估算，死亡赔偿、医疗费用、设备损坏等直接经济损失约计人民币200余万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
这起事故是由于操作工操作不当导致双氧水计量罐爆裂所致。
该岗位是回收车间利用双氧水消除废水臭味工序，因工艺需要，此工艺后段需加入还原剂焦亚硫酸钠溶液消除反应釜内过量的双氧水，按操作规定，严禁强氧化剂双氧水和还原剂焦亚硫酸钠接触。在操作过程中，操作工在双氧水抽料时吸入焦亚硫酸钠，误将焦亚硫酸钠带入双氧水抽料处，操作人员发现双氧水计量罐有异常情况时，关闭了双氧水进料阀，但误吸入的焦亚硫酸钠与计量罐内的双氧水已发生剧烈反应，致使双氧水计量罐内液体温度急剧升高，压力增大，同时，抽料时的负压也加速了双氧水的分解，在多种条件的促使下，计量罐内双氧水的温度迅速达到剧烈分解的条件，双氧水计量罐内瞬间产生高压，导致罐体爆裂，爆裂产生的碎片击中该岗位操作人员头部，该人员经抢救无效后死亡。
（二）间接原因
1、企业为使环保达到要求，对用于消除废水气味的双氧水和用于消除过量双氧水的焦亚硫酸钠危险性评估不足，未充分认识到误操作导致爆裂事故的可能。
2、企业虽对一线员工做了大量的安全教育培训工作，但实效性不足，员工仍存在凭经验工作的现象。
3、企业落实隐患自查排查制度不彻底，查出的隐患整改率不够高。
（三）事故性质
事故调查认定，江西富祥药业股份有限公司“5·4”爆裂事故，是一起由于操作工操作不当、公司安全管理不到位而造成的一般安全生产责任事故。
五、责任认定和处理建议
（一）责任认定
胡纲，作为此次事故回收车间废水除臭岗位现场操作工，对于存在引起高危化学反应产生的严重后果认识不足，安全意识不强，未操作规程作业，直接导致事故发生，负事故的主要责任人。
富祥药业股份有限公司安全管理落实不到位，物料危险性评估不足，安全教育培训实效性有待加强，负事故的次要责任。
（二）建议处理
依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，调查组对此次事故负有责任的有关单位和人员提出如下处理建议：
1、胡纲，男，富祥药业废水回收车间废水除臭岗位操作工，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不予追究。
2、富祥药业，安全管理防范措施不完善、人员培训实效性不足等致使操作工操作不当，导致事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定，给予富祥药业经济处罚20万元，该罚款由市安监部门执行上缴同级财政。
3、汤德平，男，富祥药业总经理，作为生产单位主要负责人，主持该公司的安全生产管理工作。对本公司安全生产工作的督促、检查力度不够，未能及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要领导责任。上一年年收入为90万元，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定，给予汤德平同志上一年年收入30%的经济处罚，共计27万元，该罚款由市安监部门执行上缴同级财政。
4、李英涛，男，富祥药业生产副总，负责该公司全面生产工艺管理，对废水回收车间废水气味消除岗位工艺危险性认识不足，重视了生产忽视了安全，负有一定的领导责任，按照“管生产必须管安全”的要求，建议富祥药业按照公司规定及其他有关规定予以处罚。
5、张祥明，男，富祥药业EHS副总，负责该公司全面安全管理工作，对企业员工安全培训教育工作深度不够，实效性不强，安全管理工作不到位，负有一定的领导责任，建议富祥药业按照公司规定及其他有关规定予以处罚。
6、刘会珍，女，富祥药业EHS部门经理，负责该公司的安全管理具体工作，对日常安全管理工作不到位，安全隐患整改消除率不高，负有安全管理责任，建议富祥药业免去其EHS部门经理职务。
7、彭孙兵，男，富祥药业生产部部门经理，负责该公司各个车间生产工艺管理和内部生产协调，对回收车间废水气味消除岗位工艺危险性认识不足，工艺安全性措施不充分，造成安全隐患，负有管理责任，建议富祥药业对其降级使用。
8、付祖华，男，富祥药业废水回收车间经理，负责废水回收车间管理事务，对回收车间监管不力，没有发现和及时制止误操作的发生，导致事故发生，负有管理责任，建议富祥药业免去其车间经理职务。
六、事故防范与整改措施
为深刻吸取江西富祥药业股份有限公司“5·4”爆裂事故教训，有效防范和坚决遏制事故再次发生，建议事故企业落实如下整改措施：
1、为杜绝此类事故的再次发生，从根本上提升工艺的安全可靠性，建议该岗位取消双氧水或由专家论证符合安全性浓度的双氧水对废水除臭，消除物料的危险特性。
2、切实落实企业主体责任，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，要以安全生产为前提确保环保达标，绝不能重视生产、环保而忽视安全。
3、严格落实危险化学品安全管理制度等相关法律法规，企业在生产工艺变更时要及时上报，在充分论证评估安全风险后，经批准方可投入生产。
4、从事故中吸取教训，举一反三，各部门、各车间要立即开展专项隐患自查排查和危险化学品使用、储存专项检查，严格落实隐患整改制度，切实降低安全隐患风险。
5、加大行业从业人员的培训力度。针对不同岗位工艺特点，制定培训计划，加强员工MSDS（物料安全技术说明书）和安全操作培训，特别是涉及“两重点一重大”的岗位，要加强员工对作业环境中的危险、有害因素的认识，增加警惕性，严防误操作，强化一线员工生产安全意识。
附件：江西富祥药业股份有限公司“5？4”爆裂事故调查组名单
2017年5月9日